膝退化患者常被告知：「軟骨磨掉，所以才痛。」

這個說法只講了一部分。

臨床上的膝關節疼痛可能同時來自：

• 關節滑膜發炎與積水
• 軟骨下骨壓力與骨髓病灶
• 內側或外側關節負荷增加
• 髕股關節退化
• 退化性半月板病變
• 關節囊與周圍軟組織
• 鵝足肌腱、滑囊等關節周圍問題
• 膝關節感覺神經敏化
• 髖關節或腰椎轉移痛

這也是為什麼嘉德良醫在評估「膝退化一直不好」時，不會只問：

而會先問：

疼痛來源不同，治療就完全不同。

例如，明顯滑膜炎與積水的患者，治療目標可能先是控制關節內發炎；以內側關節負荷為主的患者，可能更需要步態、肌力與負荷管理；而關節影像已非常嚴重、但主要問題是持續的膝關節神經痛，則可能需要討論感覺神經介入。

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真正的臨床決策至少要看以下六個層次。

一、疼痛發生在什麼情境？

醫師會問：

• 走路才痛，還是坐著也痛？
• 上下樓梯痛不痛？
• 從椅子站起來會不會痛？
• 蹲下或跪姿是否困難？
• 晚上是否會痛醒？
• 是否有持續休息痛？
• 可以走 1 公里，還是走 100 公尺就必須停？
• 是否已經因為膝痛不敢出門？

疼痛對功能造成的影響，比單純 0～10 分疼痛分數更具有決策價值。

二、痛的位置在哪裡？

前膝痛、內側痛、後膝痛與整個關節深部疼痛，可能代表完全不同的問題。

例如：

• 上下樓與蹲起前膝痛：要評估髕股關節
• 內側關節線負重痛：要看內側脛股關節與半月板
• 膝內下方局部壓痛：要區別鵝足區域問題
• 膝後側緊繃脹痛：需評估積水、囊腫或其他後膝病灶

如果痛根不在主要退化區，即使「照著 X 光打關節」，效果也可能有限。

三、膝關節有沒有變形與不穩定？

單純軟骨磨損與已經出現明顯：

• O 型腿內翻
• X 型腿外翻
• 關節鬆弛
• 屈曲攣縮
• 伸不直
• 活動角度嚴重受限

是不同階段的問題。

再生注射可以調節疼痛與關節內生物環境，但無法可靠地把已形成的嚴重骨性變形矯正回來。

這也是判斷非開刀治療合理性的關鍵界線。

四、X 光嚴重程度與症狀是否吻合？

X 光非常重要，但不能單獨決定治療。

如果 X 光只是輕中度退化，但病人痛到完全不能走，醫師反而應該重新尋找：

• 是否有急性滑膜炎？
• 軟骨下骨病灶？
• 半月板問題？
• 髖關節轉移痛？
• 腰椎神經問題？
• 或疼痛敏化？

反之，如果 X 光很嚴重但病人仍可完成日常生活，也沒有嚴重休息痛或功能障礙，通常沒有理由單純因為一張 X 光就急著換人工關節。

五、之前做過哪些治療？是真的無效，還是治療方向不對？

病人常說：

「復健沒效。」

「玻尿酸沒效。」

「我打過 PRP 也沒有用。」

但是醫師真正需要知道的是：

• 做的是什麼復健？
• 是否有醫師或治療師指導的針對性運動？
• 有沒有改善股四頭肌、臀肌與動作控制？
• 注射是否在影像導引下精準進入目標區域？
• PRP 的製備方式與品質為何？
• 打的是關節腔，還是實際疼痛來源根本在關節外？
• 打完改善多少？
• 維持多久？

治療失敗本身也是診斷資訊。

如果第一次治療有效 70%，卻只維持幾個月，與「完全沒有反應」代表的臨床意義並不相同。

六、患者真正想恢復什麼功能？

一位 80 歲患者希望能自行走到市場，與一位 60 歲患者希望恢復登山、旅行，治療目標完全不同。

因此人工關節與非開刀治療的選擇，最後還是要回到：

「目前的膝蓋能不能滿足這個人所需要的生活？」

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運動、體重管理與適當止痛治療仍是膝 OA 非開刀治療的重要基礎；AAOS 與 ACR 均支持運動，而 AAOS 也建議過重或肥胖患者進行持續體重控制。

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這是目前膝關節退化最容易混亂的地方。

類固醇：適合控制「發炎」，但不是軟骨修復治療

如果膝蓋突然腫脹、積水，滑膜發炎明顯，類固醇可以提供較快速的抗發炎效果。

AAOS 認為關節內類固醇可提供短期疼痛改善，但效果主要集中於短期，且指引亦提醒反覆注射可能涉及退化加速的疑慮。

因此臨床上更重要的是回答：

為什麼這個膝蓋一直反覆發炎？

而不是每次腫就重複打一針。

玻尿酸：不是「補軟骨」，而且醫學指引存在差異

玻尿酸常被稱為「潤滑劑」，但它並不是把磨掉的軟骨直接補回去。

目前不同專業組織對其定位並不完全一致。AAOS 2021 指引不建議將關節內玻尿酸作為所有症狀性膝 OA 患者的常規治療；ACR／AF 2019 亦對膝 OA 提出條件性反對。

這不等於「任何人打玻尿酸都沒效」，而是代表：

不能只因為診斷叫做膝退化，就自動安排玻尿酸。

應該先評估患者表型、退化程度、過去治療反應及期待。

PRP：證據持續增加，但不是「軟骨再生保證」

PRP（Platelet-Rich Plasma）是目前膝關節再生醫學研究最多的治療之一。

AAOS 2021 指引認為 PRP 可能降低膝 OA 疼痛並改善功能，但當時因研究異質性，證據強度仍被評為 limited。

值得注意的是，較早的 ACR／AF 2019 指引因 PRP 製備方式缺乏標準化及當時研究限制，而強烈反對常規使用 PRP；但近年的證據已持續增加。2025 年 placebo-controlled RCT 統合分析顯示，PRP 在部分追蹤時點可以帶來具有臨床意義的疼痛與功能改善；2026 年 network meta-analysis 亦報告 PRP 整體效果優於 HA，但不同製劑間的最佳選擇仍沒有定論。

因此比較符合現階段證據的說法是：

PRP 可以是部分症狀性膝 OA 患者的再生醫學選項，但療效會受到退化程度、患者表型、PRP 製備品質與注射策略影響；它不是把已經骨貼骨的膝蓋重新長成正常軟骨。

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這個問題不能只回答「可以」或「不可以」。

對嚴重退化患者，醫師應先問三件事：

1. 痛是否真的主要來自關節內？

如果主要疼痛來自關節周圍神經、髕股關節、肌腱或其他病灶，單純關節腔 PRP 未必是最佳治療。

2. 關節是否已經嚴重變形？

如果已有明顯內翻／外翻、活動角度受限、骨缺損與嚴重不穩定，PRP 不會矯正這些機械問題。

3. 治療目的到底是什麼？

如果期待是：

這是不合理的期待。

但若目標是：

部分患者仍可能有討論空間。

嘉德良醫過去整理的臨床研究亦顯示，即使部分已屬人工關節候選者的退化關節，在生物治療後仍可能出現症狀改善，但嚴重「骨貼骨」患者的長期維持率較差。因此再生醫學真正的價值並不是一味延後開刀，而是找出仍具有可調節空間的患者。

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可以，但必須先確認適應症。

膝關節具有複雜的感覺神經支配。部分中重度退化患者，即使結構無法恢復正常，疼痛本身仍可透過膝關節感覺神經介入進行調節。

臨床可依患者狀況評估：

• 膝關節感覺神經阻斷
• genicular nerve (膝神經) 高頻熱凝療法
• 其他選擇性神經調節方式

AAOS 指引認為 denervation therapy 可能降低症狀性膝關節退化 的疼痛並改善功能，但目前證據強度仍屬 limited；ACR／AF 也對膝 OA 的 radiofrequency ablation 提出條件性建議。

這類治療的重要定位是：

處理「疼痛訊號」，而不是假裝已退化的關節結構已經恢復正常。

對於不適合人工關節、暫時不想開刀，或疼痛程度與可逆性組織治療不成比例的患者，可能具有特別的臨床價值。

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這正是臨床決策最重要的概念：

非開刀治療不是每一項都要做完，人工關節也不是「最後一關」。

應該依照當下的病理機轉與功能需求分流。

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當以下幾個條件同時出現，人工關節置換的重要性會明顯提高：

• X 光已顯示中重度關節退化。
• 疼痛與影像病灶大致吻合。
• 持續休息痛或夜間痛。
• 步行距離明顯縮短。
• 上下樓、起身、購物等基本生活持續受限。
• 關節已有明顯變形、攣縮或活動角度下降。
• 已接受合理的非開刀治療仍無法獲得可接受的功能。
• 患者理解人工關節的效益、限制與開刀風險後，願意接受治療。

這時如果只是因為害怕開刀，而重複接受效果越來越短的注射，未必是比較好的策略。

2023 ACR／AAHKS 指引特別強調：對已經是中重度症狀性 OA、非開刀治療失敗且已符合人工關節條件的患者，沒有證據證明為了再試一次物理治療、NSAIDs、輔具或關節注射而延後人工關節，可以改善最終結果。

疼痛醫學的目標不是阻止每一個人開刀，而是避免「不需要開刀的人太早開刀，也避免真正需要開刀的人被不斷拖延」。

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誤區一：第 4 期一定要換人工關節

錯。

影像嚴重度只是其中一項資料。

真正需要處理的是：

疼痛＋功能＋變形＋治療反應＋患者需求。

誤區二：PRP 可以把軟骨全部長回來，所以越嚴重越應該打

目前沒有可靠證據支持這種說法。

PRP 的臨床價值主要在疼痛與功能改善，以及調節關節內生物環境，而不是保證重新生成已大範圍消失的正常關節軟骨。AAOS 對 PRP 仍只給予 limited recommendation，這也是治療前應清楚告知患者的證據邊界。

誤區三：只要能不開刀，就是成功

也不一定。

如果患者已經痛到無法走路、長期睡不好、膝關節明顯變形，每幾個月就必須接受介入治療才能勉強生活，那麼「一直不開刀」不一定代表治療成功。

真正要衡量的是：

患者得到多少可持續的生活功能。

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不一定。第 4 期主要描述 X 光上的結構退化，並不是人工關節置換的唯一條件。如果患者疼痛仍可控制、走路與日常生活功能尚可，也沒有嚴重變形或活動角度限制，可以先依症狀持續治療與追蹤。

但如果已經有持續休息痛、夜間痛、步行能力大幅下降、明顯變形，而且合理的非開刀治療仍無法恢復基本生活，人工關節置換的重要性就會提高。決策核心是「症狀與功能」，而不是單看第幾期。

因為膝關節退化影像與疼痛程度並不是一對一的關係。

OA 涉及整個關節，疼痛受到滑膜發炎、軟骨下骨、關節負荷、周圍軟組織、感覺神經以及個人疼痛敏感度等多重因素影響。

因此有些人 X 光非常嚴重，但功能仍很好；也有人影像只有中度退化，疼痛卻非常明顯。這就是為什麼臨床不能只看 X 光決定治療。

不能保證。

目前研究支持 PRP 在部分膝 OA 患者可改善疼痛與功能，而近年研究證據持續增加；但是退化越嚴重、關節變形越明顯，可逆性通常越低。

PRP 比較合理的目標是改善症狀與功能，並在適合的患者爭取更好的非開刀生活品質，而不是承諾一定能避免人工關節。

沒有一個療法適合所有患者。

明顯滑膜發炎與急性積水時，類固醇具有較快速的抗發炎角色；玻尿酸的整體證據與不同指引評價不一致；PRP 則在近年研究中顯示部分患者可獲得較長期的疼痛與功能改善，但製劑品質與患者選擇很重要。

所以真正的問題不是「哪一針最強」，而是現在主要要處理的是發炎、關節內生物環境、力學問題，還是慢性神經疼痛。

如果疼痛來源與膝關節感覺神經高度相關，可評估 genicular nerve 等膝關節感覺神經介入，包括高頻治療等方式。AAOS 認為 denervation therapy 可能降低疼痛並改善功能，但目前證據仍屬有限，必須選擇適當患者。

同時仍應整合肌力、動作控制、體重、輔具與活動負荷管理。神經介入是控制疼痛的工具，不代表已經把退化的關節結構修復。

如果已經出現明顯關節變形、活動角度嚴重受限、持續休息痛或夜間痛、步行距離大幅縮短，而且經過合理的藥物、復健、注射或其他非開刀治療後，日常功能仍無法接受，就應正式與人工關節專科醫師討論。

尤其當患者已經符合人工關節適應症並決定接受治療時，現有指引不支持單純為了再試一次復健、消炎藥或注射而反覆延後。

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膝關節退化治療最容易犯的錯，就是把所有患者放在同一條流水線：

藥物 → 復健 → 玻尿酸 → PRP → 神經介入 → 最後換人工關節。

真正的臨床決策並不是這樣。

每一個階段都應重新問：

退化有多嚴重？
真正的痛根在哪裡？
關節還剩多少可逆空間？
現在最限制患者的是疼痛、發炎、神經敏化，還是結構變形？
上一個治療帶來多少有意義的功能改善？

對還有治療空間的患者，精準復健、影像導引注射、再生醫學與感覺神經介入，可以協助降低疼痛、恢復功能，並在適當情況下延後人工關節置換。

但對已經嚴重變形、持續疼痛且生活功能大幅下降的患者，好的疼痛醫學並不是想盡辦法永遠不讓他開刀，而是知道什麼時候非開刀治療的效益已經接近極限。

嘉德良醫的核心不是「打一種針」，而是：

精準診斷 → 精準介入治療 → 功能回復治療 → 適時的骨科手術轉介

在嘉德良醫，醫師會根據詳細問診得到的資訊，搭配身體檢查與醫學影像判讀，如負重 X 光、MRI 及高階超音波檢查等，確認膝關節退化程度、疼痛結構、發炎狀態及感覺神經來源，再評估藥物、醫師或治療師指導的針對性運動、影像導引注射、PRP 再生醫學、神經介入或人工關節轉介。

唯有精準找出痛根，才能避免只因為一張 X 光太嚴重就太早開刀，也避免在真正需要人工關節時反覆接受低效益治療。

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