三叉神經痛介入治療的安全新選擇：林嘉祥主任的顱外高頻熱凝療法
撰文：嘉德良醫 疼痛專科醫師團隊
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刷牙、洗臉、說話、喝水或咀嚼時，臉部突然像被電擊或刀割；疼痛可能只持續數秒，卻反覆發作，嚴重時讓患者不敢吃飯、不敢刷牙，甚至連風吹過臉頰都會劇痛。這可能是三叉神經痛。
三叉神經痛的第一線治療通常是藥物，但部分患者會出現藥效不足、疼痛復發，或嗜睡、頭暈、步態不穩、低血鈉等副作用。此時，疼痛介入治療（interventional pain management）可成為藥物與開刀之間的重要選項。
嘉德良醫首席醫療顧問林嘉祥主任擅長三叉神經顱外高頻熱凝療法（Extracranial Radiofrequency Thermocoagulation for Trigeminal Neuralgia）。其核心理念是：
當疼痛神經已可在顱外精準定位，就不一定要將治療針深入顱內。
一、三叉神經痛是什麼？
三叉神經是第五對腦神經，也是臉部最重要的感覺神經，分成三個分支：
| 分支 | 主要分布 |
|---|---|
| V1眼神經 | 額頭、上眼皮、眼周、鼻背、角膜 |
| V2上顎神經 | 臉頰、鼻翼、上唇、上排牙齒、上顎 |
| V3下顎神經 | 下唇、下巴、下排牙齒、耳前區域，並參與咀嚼 |
典型三叉神經痛常有以下特徵：
- 單側發作。
- 每次持續不到一秒至約兩分鐘。
- 疼痛像電擊、刀割或射擊。
- 可被刷牙、洗臉、進食、說話或輕觸誘發。
- 疼痛大致符合V1、V2或V3分布。
若主要是整天持續灼熱、麻木、觸碰痛或感覺下降，則要考慮疼痛性三叉神經病變、牙科治療後神經損傷、帶狀疱疹後神經痛或其他顏面疼痛。
二、臉痛不一定是三叉神經痛
三叉神經痛很容易被誤認為牙痛。部分患者接受根管治療、拔牙或植牙後，疼痛仍未改善，原因可能是痛源根本不在牙齒。
其他需要鑑別的疾病包括：
| 疾病 | 常見特徵 |
|---|---|
| 牙髓炎或牙根病變 | 冷熱、咬合或敲擊牙齒時疼痛 |
| 顳顎關節疼痛 | 張口、咀嚼或咬緊時疼痛 |
| 帶狀疱疹後神經痛 | 持續灼熱、觸碰痛，有皮疹病史 |
| 持續性特發性顏面痛 | 疼痛範圍模糊、持續時間長 |
| 次發性三叉神經痛 | 年輕發病、雙側症狀、麻木或其他神經學異常 |
嘉德良醫會先確認疼痛分布、持續時間、誘發點、麻木、咀嚼功能、牙科病史、藥物反應及MRI結果，再決定是否適合介入治療。
MRI不只是尋找血管壓迫，也要排除腫瘤、多發性硬化症及其他顱內病變。
三、藥物效果不足時，為什麼考慮疼痛介入？
典型三叉神經痛的第一線藥物通常是carbamazepine或oxcarbazepine。
但臨床上常見三種困境：
- 藥有效，但副作用無法承受。
- 藥效逐漸不足，需要增加劑量。
- 疼痛已嚴重影響飲食、睡眠與生活。
疼痛介入治療的目的，不是取代所有藥物，而是：
疼痛介入治療的臨床目的
- 驗證主要疼痛神經。
- 快速降低疼痛。
- 中斷反覆疼痛循環。
- 評估是否適合高頻熱凝。
- 協助後續藥物調整。
四、傳統三叉神經高頻熱凝怎麼做？
傳統經皮三叉神經高頻熱凝，通常由臉頰穿刺，經顱底卵圓孔進入顱內，接近三叉神經節，再利用電刺激確認V1、V2或V3，最後進行高頻熱凝。
這種方法累積了豐富經驗，但針尖進入顱內後，仍可能面臨：
- 顱內出血。
- 顱內感染或腦膜炎。
- 非目標神經損傷。
- 臉部麻木。
- 咀嚼肌無力。
- 角膜感覺下降。
- 麻木性疼痛。
嚴重併發症雖然少見，但一旦發生，後果可能重大。因此，若患者只有單純V2或V3疼痛，是否一定要把針深入三叉神經節，值得重新思考。
三叉神經痛藥物效果不足，下一步需要先確認疼痛分支
若藥物副作用明顯、疼痛反覆發作，或已影響進食與生活，可由疼痛專科醫師整合症狀分布、神經學檢查、MRI與藥物反應，評估是否適合診斷性阻斷或顱外高頻熱凝。
預約醫師評估五、林嘉祥主任的分支選擇性顱外高頻熱凝
林主任會依V1、V2、V3不同的解剖出口，選擇對應的治療位置：
| 分支 | 林主任的治療路徑 | 是否深入顱內 |
|---|---|---|
| V1 | 眶上神經、滑車上神經等周邊處置 | 否 |
| V2 | 直接定位正圓孔洞口或顱外上顎神經 | 否 |
| V3 | 針尖停在卵圓孔顱外洞口附近 | 否 |
核心不是所有分支都走卵圓孔，而是依神經真正的出口精準處理。
六、V3第三分支：停在卵圓孔洞口，不進入顱內
V3下顎神經經卵圓孔離開顱腔。
傳統做法通常穿過卵圓孔後，繼續向顱內三叉神經節前進。林主任則將針尖定位在卵圓孔的顱外洞口或緊鄰洞口的下顎神經，經感覺刺激與運動刺激確認後，直接在顱外進行高頻熱凝。
V3顱外做法的優勢
- 不需深入三叉神經節。
- 路徑較直接。
- 操作可能更快速方便。
- 對適合的V3患者，療效可接近傳統方法。
- 可減少與深入顱內相關的特定風險。
但V3同時含有咀嚼肌運動纖維，因此治療前仍須進行運動刺激，降低咀嚼肌無力風險。
七、V2第二分支：不走卵圓孔，直接處理正圓孔
V2上顎神經經正圓孔（foramen rotundum）離開顱腔。
傳統治療常由卵圓孔進入三叉神經節，再尋找V2纖維；但卵圓孔主要是V3的通道，因此治療V2時可能同時刺激或影響V3。
林主任的V2做法是不經卵圓孔，而直接定位正圓孔洞口或翼顎窩內的上顎神經，在顱外進行高頻熱凝。
V2正圓孔路徑的優勢
- 符合V2真正的解剖出口。
- 不必經V3的卵圓孔繞道。
- 較能減少下顎麻木。
- 較能避免影響V3咀嚼肌運動纖維。
- 文獻顯示療效可與傳統路徑相近，部分研究顯示長期有效率與併發症表現可能更佳。
對單純V2疼痛而言，這種方式的核心是直接治療真正的上顎神經，而不是先進入三叉神經節。
八、V1第一分支：以角膜安全為優先
V1眼神經負責額頭、眼周、鼻背與角膜感覺，也是角膜反射的重要感覺傳入神經。
若V1治療造成角膜感覺下降，患者可能無法察覺眼睛乾燥、異物或角膜受傷，進而增加：
- 角膜反射下降。
- 神經營養性角膜病變。
- 角膜炎。
- 角膜潰瘍。
- 視力受損。
V1經眶上裂進入眼眶，周圍有眼球、視神經、眼外肌與重要血管，缺乏像V2正圓孔或V3卵圓孔一樣相對直接的顱外近端路徑。
傳統近端V1治療常需經卵圓孔深入三叉神經節，可能增加硬腦膜穿刺、腦脊髓液回流及角膜感覺受損風險。
因此，林主任目前以較安全的周邊處置為主，例如：
- 眶上神經阻斷或射頻。
- 滑車上神經阻斷或射頻。
- 其他額部周邊神經處置。
周邊處置安全性較高，但若真正病灶位於三叉神經節或顱內神經根，療效可能不如近端治療。
九、顱外高頻熱凝的主要優勢
1. 避免不必要地進入顱內
V2與V3可在神經出口附近完成治療，不必深入三叉神經節，因此可避免部分與顱內穿刺相關的特定風險。
2. 神經分支選擇性較高
V2在正圓孔處理，V3在卵圓孔顱外洞口處理，可減少非目標神經受到影響。
3. 副作用範圍可能較集中
傳統三叉神經節內V1、V2、V3彼此接近；顱外法是在神經已分支後治療，較能把麻木範圍集中於目標區域。
4. 麻醉可能較簡化
顱外路徑較直接，部分患者可在局部麻醉搭配較淺鎮靜下完成，也較能保留術中感覺回饋與自主呼吸。
5. V2、V3療效可接近傳統方法
現有研究支持顱外V2、V3高頻熱凝具有臨床可行性。但研究規模仍有限，不能宣稱適合所有患者或全面優於傳統方法。
十、傳統與顱外高頻熱凝比較
| 比較項目 | 傳統顱內路徑 | 林主任顱外路徑 |
|---|---|---|
| 治療位置 | 三叉神經節附近 | V2正圓孔、V3卵圓孔顱外洞口 |
| 是否進入顱內 | 是 | V2、V3原則上否 |
| 分支選擇性 | 較低 | 較高 |
| 非目標麻木 | 可能跨分支 | 較集中於目標分支 |
| 顱內出血、感染 | 罕見但可能發生 | 可避免部分深入顱內的特定風險 |
| 麻醉需求 | 可能需較深鎮靜 | 部分患者可採較淺鎮靜 |
| 療效 | 證據成熟 | 適當V2、V3患者可接近傳統方法 |
| 復發 | 仍可能發生 | 亦可能復發 |
十一、哪些患者可能適合？
較適合評估顱外高頻熱凝的情況包括：
可考慮進一步評估的情況
- 疼痛明確集中於V2或V3。
- 症狀符合典型三叉神經痛。
- 藥物效果不足或副作用明顯。
- 診斷性神經阻斷有效但維持時間短。
- 不希望或不適合接受顱內開刀。
- 希望降低非目標神經麻木的機會。
- 曾接受傳統介入後復發。
- 傳統卵圓孔路徑因解剖變異或既往治療而較困難。
若疼痛範圍模糊、以持續灼熱麻木為主、MRI顯示腫瘤或多發性硬化症，或痛源來自牙齒、顳顎關節，則不宜直接進行高頻熱凝。
十二、常見問題 FAQ
FAQ 1：V3顱外治療的針會進入顱內嗎？
不以進入顱內為目標。針尖停在卵圓孔顱外洞口或緊鄰洞口的下顎神經段，確認位置後進行高頻熱凝。
FAQ 2：V2為什麼不走卵圓孔？
因為V2經正圓孔離開顱腔，而卵圓孔主要是V3的通道。直接處理正圓孔較符合V2解剖，也較能減少影響V3。
FAQ 3：顱外V2、V3效果比較差嗎？
目前研究顯示，適當患者可獲得與傳統方法相近的短中期療效，但仍可能復發，不能保證永久止痛。
FAQ 4：為什麼V1只做周邊處置？
V1參與角膜感覺與眨眼保護反射。近端治療若傷及V1，可能增加角膜感覺下降與角膜潰瘍風險，因此目前以安全性較高的周邊處置為主。
FAQ 5：顱外高頻熱凝完全沒有風險嗎？
不是。仍可能發生局部出血、血腫、感染、麻木、咀嚼肌無力、療效不足或疼痛復發。
FAQ 6：MRI顯示血管壓迫，也能做顱外高頻熱凝嗎？
可以評估，但顱外高頻熱凝只降低疼痛傳導，不會解除血管壓迫。若患者適合開刀，仍應評估微血管減壓。
結語：真正的精準，不是把針放得最深
林嘉祥主任的治療策略，是依三叉神經不同分支的解剖出口選擇路徑：
- V3停在卵圓孔顱外洞口。
- V2直接處理正圓孔洞口。
- V1以眶上、滑車上等周邊神經為主。
這套方法的核心，不只是避免進入顱內，更是將治療集中於真正的疼痛分支，在控制疼痛的同時，盡量保留正常神經功能並降低不必要的風險。
主要參考文獻
- Bendtsen L, et al. European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia.
- Lin H, et al. Extracranial Non-Gasserian Ganglion Radiofrequency Thermocoagulation for V3 Trigeminal Neuralgia.
- Feng F, et al. Radiofrequency Thermocoagulation Through the Foramen Rotundum Versus Foramen Ovale for V2 Trigeminal Neuralgia.
- Xue TQ, et al. Radiofrequency Thermocoagulation Through Foramen Rotundum Versus Foramen Ovale.
- Rath GP, et al. Intracranial Hemorrhage After Percutaneous Radiofrequency Trigeminal Rhizotomy.
聽聽我們病友的真實見證
了解嘉德良醫病友接受疼痛評估與治療後的實際經驗分享。
真實見證為個案經驗分享，治療結果會因每位患者的病情、檢查結果、疼痛來源與治療計畫而有所不同，仍需由醫師實際評估。
三叉神經痛介入治療，需要依V1、V2、V3分支個別規劃
顱外高頻熱凝並非適合所有臉痛患者。醫師會先確認是否為典型三叉神經痛、主要疼痛分支、MRI與神經功能，再依病情討論藥物、神經阻斷、顱外高頻熱凝或開刀評估。治療反應與復發情形因人而異。
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